Применение перфторана на догоспитальном этапе службой медицины катастроф кемеровской области

Кемеровская Государственная медицинская академия ГУЗ Кемеровский областной Центр медицины катастроф Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

«УТВЕРЖДАЮ» Начальник департамента охраны здоровья населения Кемеровской области _______________ «______» __________ 2005г.

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
СЛУЖБОЙ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Методические рекомендации

Кемерово-2005

Аннотация

В рекомендации приведены доказательства, основанные на данных литературы и личном опыте врачей Кемеровской области. О целесообразности, методике и показаниях для применения перфторана на догоспитальном этапе, позволяющем своевременно его использовать для временной компенсации состояний, обусловленных острой гипоксией.

Предназначены для врачей, оказывающих неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

Авторы: , профессор; , доктор медицинских наук.

Рецензенты:

– доктор медицинских наук, заведующий кафедрой реаниматологии и анестезиологии Кемеровской Государственной медицинской академии;

– доцент кафедры хирургических болезней №1 Кемеровской Государственной медицинской академии, главный хирург Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

Рекомендованы Ученым советом Кемеровской Государственной медицинской академии Решение от 24 февраля 2005г. № 5.

Кемерово, 2005

В рекомендациях приведены данные, полученные врачами лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области и врачами реанимационно-противошоковых групп ВГСО Кузбасса.

, ,

Лечебно-профилактические учреждения Кемеровской области, в которых выполнялись работы:

1.  Муниципальное учреждение здравоохранения Новокузнецкая Городская клиническая больница №1, главный врач к. м.н.

2.  Муниципальное учреждение здравоохранения Новокузнецкая Городская клиническая больница №29, главный врач

3.  Областная ортопедохирургическая больница восстановительного лечения, главный врач

4.  Муниципальное учреждение здравоохранения Прокопьевская Городская станция скорой медицинской помощи, главный врач

5.  Муниципальное учреждение здравоохранения Киселевская Городская станция скорой медицинской помощи, главный врач

6.  Муниципальное учреждение здравоохранения Киселевская Городская больница №1, главный врач

7.  Государственный центр охраны здоровья шахтеров, директор, д. м.н., профессор

8.  Муниципальное учреждение здравоохранения Ленинск-Кузнецкая Городская станция скорой медицинской помощи, главный врач

9.  Муниципальное учреждение здравоохранения Кемеровская Городская клиническая больница №2, главный врач

10.  Муниципальное учреждение здравоохранения Кемеровская Городская клиническая больница №3, главный врач к. м.н.

11.  Муниципальное учреждение здравоохранения Кемеровская Городская клиническая больница №1, главный врач

12.  Муниципальное учреждение здравоохранения Кемеровская Городская больница №11, главный врач

13.  Муниципальное учреждение здравоохранения Мариинская Центральная районная больница, главный врач

14.  Муниципальное учреждение здравоохранения Тисульская Центральная районная больница, главный врач

15.  , командир

16.  , командир

Хорошо известно, что любая ситуация, в основе которой лежит прекращение доставки и усвоение организмом теплокровных кислорода, смертельна опасна. Но прежде чем наступят необратимые последствия острой гипоксии, аноксии или ишемии организм филогенетически выработал компенсаторные реакции защиты от острого недостатка кислорода. Наиболее известны и изучены эти компенсаторные механизмы при кровопотере, обусловленной профузным кровотечением. К ним относятся хорошо известные:

1. Перераспределение кровоснабжения жизненно важных органов мозга и сердца, обозначаемые термином «централизация кровообращения»;

2. Переход клеточной жидкости в кровеносное русло («лимфатический фактор»);

3. Мобилизация крови из депо в циркулирующий объем крови;

4. Изменение дыхания и сердечной деятельности – тахипное и тахикардия и ряд других приспособительных к острой гипоксии реакций биохимического характера. Эти компенсаторные изменения естественной природы позволяют организму либо «продержаться» на которое время до восстановления потерянной крови, либо «отсрочить» момент необратимых изменений за счет компенсации репаративной фазы кровопотери.

В этой ситуации помощь организму, теряющему кровь, может оказать либо сам пострадавший, либо врач. Эта помощь также хорошо известна любому хирургу: остановить кровотечение и восполнить кровопотерю. И чем раньше это будет сделано, тем лучше прогноз. Но в реальной жизни это может быть осуществлено далеко не всегда. Например, быстро остановить внутреннее кровотечение возможно лишь в том случае, если больной попадает в операционную, где хирург путем лапаро - или торако - или краниотомии (трепанации черепа) сможет остановить механическим или физическим способом кровотечение, вслед за которым или параллельно которому будет восполнена кровопотеря.

Острая ишемия сердца может закончиться моментальной смертью, если ее причина не будет быстро устранена медикаментозно, особенно, если в ее основе тромбоз или эмболия коронарных сосудов. В лучшем случае следствием острой ишемии коронарных сосудов будет инфаркт с угрозой остановки сердца или инвалидности или изменение качества жизни больного в худшую сторону. В конечном счете, предупредить или устранить эти трагические последствия ишемии сердца может быстрейшее устранение причины коронарной недостаточности. Но и это далеко не всегда возможно. Ведь хорошо известно, что не всегда консервативная неотложная медикаментозная помощь спазмолитиками эффективна. Именно поэтому и возникает инфаркт миокарда.

Острая ишемия (аноксия) внутренних органов, например тромбоз или механическая непроходимость кишечника без неотложной хирургической помощи чревато, если не моментальной смертью, то летальным исходом через более длительный срок, обусловленный некрозом кишечника.

К подобным последствиям проводит или может привести эмболия, чаще жировая, обусловленная чаще скелетной травмой. И вновь чем раньше будет устранена причина тромбоза и эмболии, тем лучше исход.

Острая ишемия мягких тканей скелетных мышц, кожи, подкожной клетчатки отличается тем, что может длиться достаточно долго и относительно лучше, чем ишемия жизненно важных органов компенсируется при условии, если она длится недолго («кратковременная» ишемия, менее 1-2 часов) или масса ишемизированных тканей невелика (менее чем кисть с предплечьем). При этом пока ишемия продолжается, и причина ее не устранена, как правило, жизни пострадавшего это не угрожает. Страдает главным образом ишемизированная ткань (например, конечность под сдавлением, при холодовой или механической травме). Компенсация недостатка кислорода в этот период в ишемизированных тканях происходит за счет анаэробного окисления (гликолиза). Но это чревато накоплением токсичных продуктов гликолиза длительно ишемизированных мягких тканей, которое осуществляется непродуманными действиями (освобождением от сдавления, восстановления кровотока в ишемизированных тканях хирургом в «нормальном режиме», быстрым отогреванием охлажденных тканей и т. д.) приводит к отравлению тканей кислородом в силу поражения в них функции ферментных окислительно-восстановительных систем. Это приводит к реперфузионному цитолизу с образованием «ишемических токсинов», продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), поражающих необратимо вследствие реперфузии мозг, сердце, легкие кровь.

Гипоксия и аноксия – являются характерными компонентами при шоке, обусловленном механической и термической травмой. При этом гипоксия, обусловленная тяжелой, механической, например, политравмой или обширными многофакторными ожогами является чаще всего непосредственной причиной быстро наступающей смерти в остром периоде (шок!) травматической и ожоговой болезней.

Особо опасный для жизни вид гипоксии – гемический – носит группа экзогенных отравлений кровяными ядами. Можно не без основания предположить, что эффективных компенсаторных реакций на эти отравления, в отличие от реакции на кровопотерю, организм еще не успел выработать в филогенезе, поскольку такие яды появились относительно недавно. А яд ядовитых животных вырабатывался в течение многих сотен лет таким образом, чтобы быстро поразить жертву, у которой компенсаций к отравлению этим ядом просто не выработалось. Известный нам механизм действия таких ядов заключается либо в уничтожении газопереносчиков кислорода эритроцитов в виде гемолиза (медный купорос, уксусная кислота, змеиный яд), либо в виде поражений их системы связывания и переноса в ткани кислорода (поражение метгемоглобина или карбоксигемоглобино образующими ядами). В этих случаях только замена пораженной крови или восстановление в ней необходимого количества оксигемоглобина теоретически, а иногда практически могут оказаться эффективными, но и это должно быть сделано быстро.

Поражение легких, как необходимой системы поглощения и переноса кислорода в кровь, объединенное термином РДСВ-респираторный дистрессиндром взрослых является важнейшим видом патологии, требующей экстренной компенсации. При РДСВ организм может существовать некоторое время или выжить без дополнительной, медицинской помощи видимо лишь тогда, когда поражена только часть легких, а оставшаяся компенсирует дыхательную функцию наподобие того, как человек может жить с одним легким после удаления другого или его части по поводу заболевания (рак, туберкулез и т. д.). При этом хорошо известно, что даже самые современные варианты МВЛ (механической вентиляции легких) далеко не всегда эффективны в силу поражения функции альвеолы в связи, например с отсутствием выработки сурфактанта или баротравмы или термотравмы дыхательных путей.

Изложенное показывает, что принцип быстроты оказания эффективной, как можно более ранней помощи является по сути ключевым, определяющим прогноз исхода острой гипоксии. Ишемические поражения мягких тканей могут быть предупреждены, если помощь оказывается в периоде ишемизации мягких тканей с установленным прогнозом и включением ишемизированных тканей в кроваток с проведением мероприятий, препятствующих осложнениям реперфузионного цитолиза.

Для облегчения компенсаторных возможностей организма, или временной замены отсутствующих реакций компенсации организма при жизнеопасной, острой гипоксии вполне логичным мероприятием первой врачебной помощи должно быть введение в организм пораженного кровезаменителя с газотранспортной функцией. При этом такой кровезаменитель должен быть введен как можно раньше после поражения, лучше до того, когда организм включит свои возможности по компенсации острой гипоксии.

Сегодня этим требованиям отвечает отечественный кровезаменитель перфторан. Помимо свойства растворять кислород и переносить его в ткани с его пониженным содержанием, повышение реологических свойств крови, сорбционных свойств, высокой проходимости его частиц в силу их малого размера по пораженным капиллярам, перфторан химически инертен. Он не вступает в реакции с ядами, циркулирующими в крови пораженных. Несмотря на то, что кровь, в которой он циркулирует, отравлена, перфторан продолжает поглощать и передавать кислород тканям, как бы протезируя временно утраченную кровью пораженного функцию поглощения и переноса кислорода в ткани.

Перфторан циркулирует в крови 24-28 часов и если за это время больной дышит кислородом, не имея поражения легких, то снабжение организма кислородом может быть адекватным, несмотря на повреждение естественных механизмов оксигенации.

Теоретическим обоснованием возможности замены крови перфтораном является известный эксперимент группы , проведенный в СССР 26.06.79г. Собаке провели массивную замену крови перфтораном. После этого животное не только выжило, но и принесло потомство.

Если же легкие поражены, то есть смысл вводить перфторан и через трахею (инсуфляция, лаваж, жидкостная искусственная вентиляция легких). Теоретически этот метод основан на известном эксперименте Кларка и Голлана, показавших, что животное, погруженное в жидкий перфторуглерод, насыщенный кислородом, при нормальном атмосферном давлении, может некоторое время дышать в этой жидкости.

Имеющиеся данные литературы ( и др., 1999) показывают, что применение перфторана в остром периоде травматической болезни (первые сутки) и в периоде ожогового шока при тяжелой термотравме ( и др.) способствуют быстрому выведению пораженных из тяжелого состояния и снижают % летальности. Эти данные многократно подтверждены подобными исследованиями и сообщениями, опубликованными в 13-ти тематических сборниках «Перфторорганические соединения в биологии и медицине», издающихся с 1983 г. институтом теоретической и экспериментальной биофизики АН СССР и РАН в Пущино, и материалах тематических российских конференций на тему: « Перфторорганические соединения в экспериментальной и клинической медицине», проведенных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Подводя обобщенный итог этих исследований фундаментального и прикладного уровня, включающего и диссертационные, можно сделать следующее заключение.

Раннее применение перфторорганического кровезаменителя с газотранспортной функцией «Перфторан» при любом варианте острой гипоксии с соблюдением правил инструкции МЗ РФ по его применению способствует снижению тяжести осложнений, обусловленных этим жизнеопасным состоянием, а нередко позволяет их предупредить.

Применение перфторана с соблюдением указанных условий практически не дает осложнений, а если они и возникают при индивидуальной непереносимости препарата, то они легко купируются и не опасны для жизни.

Правильнее констатировать не опасность перфторана в этих случаях, а говорить о его неэффективности, которая может наблюдаться при его позднем применении у больных с уже развившимися, порою клинически не обратимыми последствиями острой гипоксии. В этих случаях было упущено время его раннего введения в силу разных причин. К таким причинам, как показывают данные анкетирования врачей Центром крови МЗ РФ ( и др., 2004) чаще всего относится неосведомленность о перфторане (свыше 95 %) и вытекающие из нее другие причины (отсутствие перфторана, его «дороговизна», неумение его хранить и применять, а так же незнание методики его подготовки в любое время для инфузии). Помимо этого, с нашей точки зрения, применению перфторана среди мало осведомленных о нем врачей препятствуют периодически появляющиеся в средствах массовой информации, научно не обоснованные, нередко искажающие истинное положение дел сообщения о якобы опасных для человека последствиях применения перфторана. Эти сообщения формируют среди врачей, не применявших или не наблюдавших эффект при позднем применении перфторана у крайне тяжелых больных мнение, о его «опасности».

Главной причиной таких сообщений, по нашему мнению, является оставшийся след о трагической судьбе руководителя группы первых клинических испытаний профессора , которому необоснованно приписывалась роль организатора экспериментов с перфтораном на людях. Этот «след», как показало время, не имеет никакого отношения к медицинской науке, а является результатом внутренних нарушений этики среди некоторых участников исследований по перфторану.

На сегодняшний день перфтораном спасли сотни, возможно и тысячи тяжело пораженных, среди которых есть и солдаты нашей армии, и тяжело пораженные шахтеры, и больные с декомпенсированной кровопотерей. Пораженные тяжелой термотравмой, отравленные кровяными и жирорастворимыми ядами, сепсисом, вирусным гепатитом, пораженные с тяжелыми формами краш-синдром, острым инфарктом миокарда, инсультами, и тяжелой черепно-мозговой травмой и другой тяжелой патологией, где гипоксия и ишемия являются либо причиной, либо патогенетическим компонентом этих поражений.

Наш собственный клинический опыт с 2000 года, когда перфторан был завезен в Кузбасс и начал применяться в медицине катастроф Кузбасса, полностью подтверждает все, что сказано о нем выше.

Опыт применения перфторана при поражениях
с острой гипоксией в Кузбассе

Методика подготовки перфторана для его неотложного применения. Эта методика основана на том, что размороженный перфторан может храниться в холодильнике до 14 суток. Поэтому необходимо иметь несколько флаконов замороженного перфторана, которые должны постоянно находиться в морозильной камере холодильника. В этом случае они будут годны к применению 3 года. Один или два флакона должны быть в холодильнике вне морозильной камеры. Тогда они в размороженном, готовом к применению состоянии годны в течение 2-х недель. Через каждые 2 недели следует эти флаконы помещать в морозильную камеру холодильника, а вместо них помещать в холодильник из морозильной камеры другие (другой) флаконы на следующие 2 недели. Такой обмен флаконов можно делать 5 раз. При этом перфторан сохраняет пригодность. Такая методика позволяет иметь всегда размороженный, пригодный к использованию в любое время перфторан в течение длительного срока. Если в течение этого времени неотложных ситуаций нет (что практически не бывает), а срок годности перфторана истекает, мы передаем его в стационары, где он практически всегда имеет спрос. Эта методика сейчас общепринята в любых лечебных учреждениях, где перфторан используют.

Оксигенация перфторана.

Перфторан во флаконе обычно имеет напряжение кислорода (р О2) 160-170 мм рт./ст. это больше, чем нормальное напряжение кислорода в артериальной крови (N = 100мм рт./ст.). Но, попадая в организм с острой гипоксией, перфторан быстро отдает кислород тканям. Поэтому может возникнуть необходимость дополнительной оксигенации перфторана во флаконе. Для этого флакон, соблюдая правила асептики, прокалывают через резиновую пробку двумя иглами, которые не погружают в эмульсию перфторана. Погружать иглы в эмульсию нельзя потому, что пузырьки пропускаемого через эмульсию кислорода могут нарушать размеры частиц перфторана, что делает его непригодным для внутривенного применения.

Через одну иглу (не погруженную в эмульсию) кислород вводят, а через другую иглу газ выходит. Его контакт с поверхностью перфторана во флаконе достаточно, чтобы эмульсия оксигенировалась. Если пропускать кислород со скоростью 5-10 л\мин, то через 5-10 мин. напряжение кислорода перфторана во флаконе 200,0 может достигнуть 300-500 мм рт. ст.

Ситуации с острой гипоксией, в которых раннее применение
перфторана сопровождалось выраженным терапевтическим эффектом

Ниже приводим наблюдения врачей различных лечебных учреждений Кузбасса.

1. В реанимационном отделении ГБ№3 г. Кемерово 9 больным применен перфторан экстренно без гемотрансфузии в сочетании с физиологическим раствором и рефортаном. Последние два кровезаменителя не относятся к газопереносчикам кислорода. У всех больных была тяжелая механическая травма с выраженной гипоксией (FiO2 –40%, Нв<65%, Ht 20-22% количество эритроцитов в пределах 1,8*1012/л). Среди этих больных 3 с тяжелыми проникающими ранениями грудной клетки, 5 с проникающими ранениями брюшной полости, 1 с тяжелой открытой черепно-мозговой травмой. Больным успешно проведены на этом фоне неотложные хирургические вмешательства, летальности не было.

2. В отделении термотравмы ГБ№1 г. Новокузнецка был выведен из ожогового шока пациент 14 лет, получивший ожог пламенем 75% поверхности тела с преобладанием глубоких ожогов-3Б применен перфторан. Пациент выжил, реабилитирован. Большая часть (свыше 50%) ожоговых ран заменена кожными трансплантатами. В отделение термотравмы ГБ№2 г. Кемерово доставлен больной М.66 лет с тяжелой многофакторной термотравмой, полученной на пожаре. Наряду с ожогом кожи (36% поверхности, из которых 10% глубокие 3-4) у больного были ожоги верхних дыхательных путей, отравление продуктами горения на фоне ишемической болезни сердца и астматоидного бронхита. В комплексе противошоковой терапии ожогового шока и респираторного дистрессиндрома с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) 3-ей степени применен помимо внутривенной инфузии перфторана его интратрахеальное введение через бронхоскоп, приносившее больному субъективно облегчение дыхания. Больной спасен и реабилитирован.

3. В реаниматологических отделениях и отделении термотравмы (Кемерово, Ленинск-Кузнецкий, Новокузнецк, Прокопьевск, Киселевск) врачами в объеме неотложной помощи при тяжелых комбинированных поражениях от взрывов метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса в 11 случаях применен перфторан. У всех тяжело пораженных тяжесть травмы определялась с отрицательным или сомнительным прогнозом. 10 из 11 пораженных спасены. Погиб 1 после выхода из тяжелого ожогового шока в периоде токсемии.

4. В токсикологическом отделении ГБ№3 г. Кемерово не погиб ни один из 18 больных с тяжелой формой позиционного сдавления мягких тканей на фоне экзогенных отравлений. У этой группы применялось дополнительно к общепринятой эфферентной терапии введение перфторана в комбинации с ГБО. Для сравнения следует отметить, что в других отделениях, где при лечении этой травмы перфторан не применяется, летальность снижена с 70% до 9%. Перфторан в комбинации с ГБО успешно применен в токсикологическом отделении ГБ№3 г. Кемерово у пациентов с тяжелыми отравлениями производными анилина и смертельной дозой случайно выпитого ребенком раствором медного купороса.

5. Врачами скорой медицинской помощи г. Ленинска-Кузнецкого успешно применен перфторан у 2 больных, отравленных угарным газом и больного с острым обширным инфарктом миокарда в условиях догоспитального этапа. Хорошие отзывы о результатах раннего применения перфторана при неотложных состояниях с острой гипоксией дают врачи Мариинска и Тисульской ЦРБ. Список подобных наблюдений с 2002г. в Кузбассе можно было бы продолжить, но полагаем, что в этом больше нет необходимости, т. к. эти данные аналогичны данным обширной литературы по этой проблеме.

В то же время, и в этом нет ничего особенно нового, в распоряжении Департамента охраны здоровья населения, лечебных учреждений, Кемеровского Центра медицины катастроф всегда есть документы о погибших с острой гипоксией разного генеза и на догоспитальном этапе и в условиях стационаров, лечение которых проводилось без применения перфторана или после его позднего применения.

Все вышеизложенное является основанием для рекомендаций, прежде всего службе скорой помощи, реанимационно-противошоковой группе Военизированного горноспасательного отряда, бригады специализированной медицин6ской помощи постоянной готовности центра медицины катастроф ввести в перечень объема догоспитальной медицинской помощи больным с острой гипоксией различного генеза – перфторан. Основанием для рекомендации использовать перфторан именно в скорой помощи является то обстоятельство, что именно врачи этого этапа могут наиболее рано после возникновения острой гипоксической ситуации ввести больному перфторан.

Особенно актуальными для этого являются, например, следующие показания:

1.  Внутреннее кровотечение любого происхождения. Ведь остановку надежно может сделать только хирург. Способы временной остановки внутреннего кровотечения механическими приемами на период транспортировки больного в стационар, местное охлаждение или инфузия гемостатиков – мало эффективны, но при этом не исключаются. Перфторан при неостановленном кровотечении в периоде транспортировки больного в стационар, введенный на догоспитальном этапе внутривенно, может оказать временную компенсаторную поддержку организму при острой гемической гипоксии. И это создаст более благоприятные условия для успешного лечения больного в стационаре.

2.  Отравления тяжелых степеней кровяными ядами. В этих случаях рано инфузированный в кровеносное русло химически инертный перфторан на фоне ингаляции кислородом выполняет, не вступая в химические реакции с ядом, утерянную кровью функцию поглощения и переноса кислорода в ткани больного.

3.  Тяжелые механические термотравмы. Противошоковый эффект перфторана в этих случаях можно считать доказанным.

4.  Острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, включающие инсульты, эмболии, черепно-мозговую травму и конечно ишемические поражения сердца. Следует иметь в виду, что в литературе описан наилучший эффект при тромбозах комбинации перфторана с антикоагулянтами и как никакие другие относятся прежде всего к компетенции службы скорой помощи, РПГ, ВГСО, бригад постоянной готовности службы медицины катастроф. При этом, данные рекомендации не следует воспринимать как альтернативу другим общеизвестным компонентам медицинской помощи на догоспитальном этапе. Перфторан в этих ситуациях – дополнительный, зачастую главный компонент объема догоспитальной медицинской помощи на данном этапе наших знаний.

Литература (основная)

1. Инструкция по применению перфторана.

2. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 19с.

3. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 20с.

4. Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Библиотека службы крови. Пущино, 2004. – 266с.

5. Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине. Рос. науч. конф. 8–10.9.2004. С-Пб, 2004. – 154с.

6. Применение перфторорганических соединений в экспериментальной и клинической медицине. Сборник методических рекомендаций. С-Пб: МОРФ, ГВМУ, Военно-медицинская академия им. , 2002.

7. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей клиник СПбГМУ им. академика . С-Пб, 2001. – с.23.

8. Книга памяти VII том. Кемерово, 2002.

9. Безопасное переливание крови. , . 2000. – с. 1-308.

10. Кузбассмедкат «Спецвыпуск». Кемерово, 2002. – №1 (15).