На правах рукописи
БАРОТОВ
Хасан Хакимович
Диагностика, Профилактика
и хирургическое лечение послеоперационных
поддиафрагмальных абсцессов
14.01.17 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ДУШАНБЕ – 2011
Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Научный руководитель:
-
академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор
Курбонов Каримхон Муродович
Официальные оппоненты:
-
член корр. АМН РТ, доктор
медицинских наук, профессор
Гаибов Алиджон Джураевич
-
доктор медицинских наук
Кадыров Давронжон Мухаммеджанович
Ведущая организация:
-
Государственное общеобразовательное учреждение дополнительного последипломного образования «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «______» ______________ 2011г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, ( г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Автореферат разослан «______» _____________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. К числу наиболее тяжелых гнойно-септических осложнений оперативного вмешательства на органах брюшной полости по праву относятся послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы (ППА). По данным литературы, эти осложнения встречаются у 0,6% больных, оперированных в плановом, и у 1,5% пациентовв ургентном порядке ( с соавт., 1971; с соавт., 1990; с соавт., 1990). При этом, летальность в этой группе больных до настоящего времени недопустимо высока и варьирует от 27 до 98% ( с соавт., 2006; с соавт., 1986).
Основными факторами, способствующими возникновению ППА, являются: нарушение микроциркуляции в области сформированных анастомозов, девитализация тканей в ране, травматичное и грубое выполнение отдельных хирургических приемов, скопление крови, желчи, содержимого полых органов в поддиафрагмальном пространстве, вследствие их неадекватного дренирования ( с соавт., 1982; с соавт., 1985; с соавт., 1990; с соавт., 2006).
Проведение повторной операции релапаротомии в целях ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском. Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. В последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий, в значительной степени улучшилось качество диагностики ППА. Развитие ультразвукового метода, совершенствование компьютерной томографии привело к возможности эффективно совместить диагностические методы с лечебными. В случае если, несмотря на применение мощной антибактериальной терапии, гнойно-воспалительный процесс в поддиафрагмальном пространстве прогрессирует, только своевременное хирургическое пособие позволяет остановить дальнейшее развитие заболевания ( и соавт., 2010). Проведение повторной операции релапаротомии с целью ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском (, , 2008; и соавт., 2010). Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик для лечения ППА в значительной степени улучшает результаты лечения этого тяжелого контингента больных. Всё это диктует необходимость разработки новых методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, способствующих снижению частоты ППА, а также использования современных методов диагностики, которые позволяют осуществить оптимальный подход к выбору методики лечения ППА.
Цель исследования – изучение причин развития ППА, а также разработка и внедрение в клиническую практику надежных способов профилактики, прогнозирования и лечения этого осложнения.
Задачи исследования:
1. Уточнить основные причины и факторы, влияющие на течение и частоту возникновения ППА.
2. Определить роль современных клинико-инструментальных методов исследования в диагностике и лечении ППА.
3. Разработать способы хирургического лечения некоторых заболеваний желудка, печени и желчных путей, способствующие уменьшению риска развития ППА.
Научная новизна. Изучен комплекс клинических, лабораторных и биохимических изменений в печени у больных с ППА. Установлено, что при ППА наблюдаются глубокие биохимические изменения в печени, степень и глубина которых более выражены при локализации процесса в надпеченочном пространстве. Установлено, что при надпеченочных абсцессах наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и насыщенности крови кислородом. Доказано, что эффективными методами лечения ППА являются внесерозное вскрытие гнойников, а также пункционный метод под контролем УЗИ. Разработаны прогностические критерии риска развития ППА. Предложен хирургический инструмент, позволяющий облегчить манипуляции на печени и желчных путях, провести санацию труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства. Разработан алгоритм диагностики и профилактики ППА. С целью профилактики желчеистечения из желчных путей и полостей эхинококковых кист и образования ППА разработаны адекватные методы дренирования желчных путей и эхинококковых кист. С целью уменьшения гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот II, разработан закрытый способ обработки дуоденальной культи (Рац. удостоверение на рацпредложение № 000 от 01.01.2001 г.). Для повышения физической и биологической герметичности дуоденальной культи, профилактики несостоятельности её швов и развития ППА разработан способ аппликации швов пластинами Тахокомба. Для профилактики желчеистечения и кровотечения из ложа желчного пузыря предложена методика аппликации ложа пластинами Тахокомба (Приорит. справка № 000 от 5.06.2001).
Практическая значимость работы. Для совершенствования диагностики, профилактики и прогнозирования ППА: разработаны и внедрены в клиническую практику методику полипозиционного рентгенологического исследования грудной и брюшной полостей, УЗИ и компьютерной томографии, способствующие ранней диагностике объемных образований в поддиафрагмальном пространстве; разработан инструмент, облегчающий санирование труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства; с целью профилактики желчеистечения, кровотечения из желчных путей и полостей эхинококковых кист разработаны адекватные способы лекарственной аппликации и дренирования желчных путей и эхинококковых кист.
Положения, выносимые на защиту:
1. При ППА наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и биохимических показателей печени, степень и глубина которых более выражены при локализации гнойного процесса в надпеченочном пространстве.
2. Для диагностики ППА, наряду с клинико-лабораторными методами исследования, рентгенографией грудной и брюшной полостей, особо важное значение приобретают УЗИ и КТ.
3. Разработанные и усовершенствованные способы профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, желчеистечения и кровотечения из печени и желчных путей способствуют уменьшению частоты развития ППА.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999); на научно-практической конференции хирургов Ленинабадской области РТ по проблеме релапаротомии (Нау, 1999); III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000); обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино ( протокол №10 от 01.01.2001).
Личный вклад в результаты исследования. Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных, разработке структуры базы данных, сборе и обработке информации. Анализ результатов исследования проведены автором лично.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, 3 журнальные статьи. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 приоритетная справка.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 180 работы авторов стран СНГ и 42 - дальнего зарубежья.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику общехирургического отделения ГКБ №5 им. академика г. Душанбе, хирургических отделений Хатлонской областной больницы №2 г. Куляба.
Содержание работы
Характеристика обследованных больных. В основе настоящего исследования лежит опыт лечения 63 больных с послеоперационными поддиафрагмальными абсцессами (ППА) после оперативных вмешательств на органах брюшной полости в ГКБ №5 г. Душанбе и Хатлонской областной больнице №2 за период с 1999 по 2010 гг. Кроме того, 127 пациентам при хирургическом лечении заболеваний печени, желчных путей и желудка применены усовершенствованные методики операций и дренирования, позволившие увеличить надежность оперативного вмешательства и, тем самым, сократить риск развития гнойных осложнений, в том числе ППА.
При детальной интерпретации полученных данных 63 больных с ППА установлено, что почти в половине всех наблюдений (44,4%) были связаны с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и печени (табл. 1). Реже ППА развивались после операций на кишечнике (9,5%) и при других заболеваниях. Подавляющее большинство больных были старше 40 лет, при этом мужчин было,4%), женщин -,6%). Следует отметить, что у всех пациентов отмечались длительные сроки заболевания, особенно это касается больных с язвенной и желчекаменной болезнью.
В наших наблюдениях ППА правого передне-верхнего пространства были у,1%) больных, правого задне-верхнего пространства – у,6%), правого подпеченочного пространства – у,2%), левого верхнего пространства – у 5 (7,9%) и левого передне-нижнего пространства – у 2 (3,2%) пациентов.
Результаты исследования показали, что на 3-4 сутки после операции у больных наблюдается ухудшение общего состояния, они жаловались на слабость, постоянные боли в верхней половине живота, больше в подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе, высокую температуру. У 73,1% больных отмечена лихорадка гектического типа с высоким размахом температуры, у 26,9% наблюдали лихорадку постоянного типа. Наряду с повышением температуры тела наблюдалась и тахикардия. Болезненность в соответствующем подреберье при пальпации живота отмечена у 90,5% больных, защитное напряжение мышц – у 68,3%. Притупление перкуторного звука над абсцессом имело место при больших гнойниках (30,2%).
Методы исследования. Клиническое исследование больных с ППА состояло из общепринятых методов: выяснения жалоб, сбора анамнеза заболевания и данных объективного обследования. Клинико-лабораторные исследования проведены в лаборатории ГКБ №5. Наряду с исследованием общего анализа крови, изучали показатели гемостаза: время свертывания крови по Бюрнеру, определяли число тромбоцитов по Фонею, время рекальцификации плазмы по Бернергофу–Рону в модификации , уровень фибриногена по , протромбиновый индекс по Квику, фибринолиз по Коварнаку. Уровень эндотоксемии при ППА определяли по уровню гематологических показателей интоксикации (ГПИИ) по формуле – ГПИ=ЛИИ+КЛхКС, где КЛ – первоначальный коэффицент на лейкоцитоз, КС – первоначальный коэффицент на СОЭ, а также по индексу интоксикации по -Калифу. Клинико-лабораторные исследования проведены в консультативно диагностическом отделении ГКБ СМП. Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа «Olimpys» (Япония). Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппаратов ССД–256 и ССД–670 фирмы «Aloca» (Япония). Функцию внешнего дыхания изучали при помощи велоэргометра на аппарате «Hellige» с пневмотахометрической приставкой. Результаты оценивали по кривой «поток - объем». При этом оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), пиковую объемную скорость (ПОС). Бактериологическое исследование микрофлоры полости абсцессов проводили на кафедре микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино с помощью посевов исходного материала на чашки Петри со следующими средами: молочно-желточно-солевой 5% кровяным агаром и средой Эндо по (1982).
Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (,1960) на компютере «Intel Pentium – IV». Разница средних величин считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (p), определенная по таблице Стьюдента при уровне значимости не ниже p<0,05.
Результаты исследований
Диагностика и лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов в начальных стадиях их развития весьма затруднены. Установлено, что у 47 из 63 больных с ППА наблюдалось снижение числа эритроцитов (Эр. 3,4х1012/л) и гемоглобина (Hb 902/л). У 38 больных наблюдалось также значительное увеличение лейко-
цитов до 20,0-25,0х109/л со сдвигом влево, нейтрофилез, у 5 больных имели место повышение СОЭ и анэозинофилия. Следует отметить, что снижение количества эритроцитов на фоне нормального содержания гемоглобина обусловлено токсическим поражением красного костного мозга и печени.
Наблюдались изменения биохимических показателей состояния печени в зависимости от локализации гнойника. У больных с ППА наблюдалось выраженная гипопротеинемия, особенно у лиц с локализацией гнойников в надпеченочном пространстве и длительностью заболевания более 10-12 суток, повышение α1 и α2 глобулинов и длительностью процесса в надпеченочном пространстве более 12 суток. Высокая активность трансаминаз наблюдалась у 12 больных с локализацией гнойника в подпеченочном пространстве (АлАТ – 1,58±0,06; АсАТ – 1,73±0,04), что обусловлено сдавлением элементов ворот печени, приводящим к холестазу, а в ряде случаев и к цитолизу с последующим повышением активности щелочной фосфатазы. При локализации гнойника в надпеченочном пространстве эти показатели были значительно ниже.
Биохимические изменения в крови при ППА свидетельствовали о степени изменения структур гепатоцитов печени и зависели от локализации гнойника. При надпеченочной локализации ППА наблюдались значительные сдвиги в показателях гомеостаза, что было обусловлено поражением печени, переходом воспалительного процесса на диафрагму и легкие. В связи с этим больные с надпеченочной локализацией гнойника были более тяжелыми и требовали более активной хирургической тактики. При подпеченочной локализации гнойников на первое место выступали поражения печени в виде холестатического гепатита, что связывали с большей длительностью процесса и особенностью оперативного вмешательства (чаще на желчных путях).
Исследование показателей системы гемокоагуляции у наших пациентов с ППА показало, что выраженные изменения наблюдаются при надпеченочной его локализации. При ППА в большинстве случаев имели место глубокие нарушения функции печени, главным образом, обусловленные токсическим действием гнойников в зависимости от локализации абсцессов. Немаловажное значение в нарушении функции печени имеют сдавление печени гнойником, а также нарушения функции легких, обусловленные высоким поднятием купола диафрагмы.
У 21 больного нами изучены показатели внешнего дыхания в зависимости от локализации абсцессов: у одного пациента гнойник располагался в подпеченочном пространстве, у 10 - в надпеченочном. В качестве контроля были исследованы 8 пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, у которых не было ППА. Во время операции были изучены показатели внешнего дыхания у 10 пациентов, оказалось, что наиболее глубокие нарушения функции внешнего дыхания наблюдаются при локализации гнойников в надпеченочном пространстве (ЖЕЛ составила 2,6±0,2 л, ФЖЛ - 2,4±0,2 л, а ПОС - 2,6±0,2 л/с). Незначительные изменения функции внешнего дыхания наблюдались при подпеченочной (n=11) локализации абсцессов (ЖЕЛ - 2,95±0,3 л, ФЖЕЛ 2,80±0,1л, ПОС - 2,98±0,4 л/с).
Интересные данные были получены при изучении показателей насыщенности гемоглобина крови кислородом (Sp О2). Так, при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве, Sp О2 в среднем составила 97,6±2,6 %, тогда как у пациентов, не имеющих ППА, этот показатель был равен 99,8±2,3 %. Значительное снижение насыщения гемоглобина крови кислородом отмечалось при локализации абсцесса в надпеченочном пространстве – 91,8±4,2 %. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе развития нарушений функции печени при надпеченочной локализации абсцессов, наряду с токсическим влиянием гнойников, центральное место отводится гипоксии печени.
В диагностике ППА решающее значение приобретает рентгенологическое обследование больного, которое позволяет подтвердить наличие гнойника, определить его расположение и т. д. На основании своих наблюдений и данных литературы, считаем целесообразным разделить рентгенологические признаки абсцесса на 3 группы: 1) изменения со стороны легких и плевры (снижение воздушности нижних отделов легкого вследствие выпота в плевральную полость); 2) изменения со стороны диафрагмы (высокое стояние купола, ограничение ее подвижности, нечеткость контуров); 3) изменения поддиафрагмальной области (наличие горизонтального уровня жидкости со скоплением газа над ним). Участки затемнения без горизонтального уровня жидкости, метеоризм толстой кишки, изменение положения печени, дна желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки вниз.
Наиболее частым рентгенологическим признаком ППА является ограничение подвижности диафрагмы, отмеченное в 96,3% случаев и высокое стояние купола диафрагмы (88,8%). Высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности являются ранними признаками ППА, при этом диафрагма располагается высоко (иногда достигает III ребра), контуры диафрагмы очерчены нечетко и утолщены до 12-15 мм вследствие вовлечения в воспалительный процесс, как самой диафрагмы, так и покрывающих ее листков плевры и брюшины.
При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе желудок может быть смещен вправо. Вследствие резкого ограничения движения диафрагмы и предельно высокого расположения купола, происходит увеличение контуров сердца и нарушение кровообращения. Результаты рентгенологических исследований, проведенных у 32(50,7%) больных показали наличие горизонтального уровня жидкости под диафрагмой, этот признак является патогномичным и прямым признаком свидетельством ППА. Следует отметить, что рентгенологическое исследование не всегда позволяет своевременно диагностировать поддиафрагмальный гнойник, потому что последний еще не сформировался, либо потому что полученные рентгенологические данные неправильно интерпретируются.
В последние годы для ранней топической диагностики ППА, широко используются УЗИ и компьютерная томография. Наиболее существенными признаками поддиафрагмального абсцесса, которые наблюдаются при УЗИ являются: 1) наличие горизонтального уровня жидкости при газовых абсцессах, а при безгазовых – участков затемнения под диафрагмой; 2) ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса; 3) наличие жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Исследования показали, что наиболее информативным ультразвуковым признаком ППА является наличие скопления жидкости (83,3%) и участков затемнения (66,5%) в поддиафрагмальном пространстве. При ультразвуковом исследовании наблюдаются признаки гипоэхогенного образования серповидной формы с гиперэхогенными включениями (секвестры, очаги некроза с четко выраженной капсулой). Утолщение и уплотнение стенок абсцесса, проявляющиеся выраженной эхогенностью на эхограммах, позволили диагностировать хронический абсцесс у 4-х больных. УЗИ позволяет в первые сутки после операции диагностировать скопление жидкости или гноя, независимо от объема содержимого. Ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса при УЗИ наблюдается при гнойниках диаметром более 10 см ( у 5 из 12 больных), причем у 3 больных этот признак указал на скопление гноя, которое было прикрыто петлей кишки. Выявляемое при УЗИ скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (у 3 из 12 больных) не определяется при рентгенологическом исследовании, так как этим методом можно выявить скопление жидкости или гноя объемом более 200 мл.
Таким образом, в наших наблюдениях УЗ метод исследования оказался более информативным, чем рентгенологический, так как позволил выявить абсцесс или скопление жидкости во время поступления больного в стационар, а также1-2 сутки после операции, независимо от их объема и характера содержимого.
Успех хирургического лечения ППА в значительной мере зависит от своевременности и точности топической диагностики ограниченных гнойников. В связи с этим, важное значение для выяснения характера и точной анатомо-топографической диагностики нагноительного процесса в поддиафрагмальном пространстве имеет правильно проведенное исследование с использованием новых методов, в частности, компьютерной томографии.
Компьютерная томография позволяет выявить инфильтрат или абсцесс диаметром до 2 см. Поддиафрагмальное пространство исследуют краниальнее (на 2-3 см) мечевидного отростка. Подпеченочное пространство изучают на 2-3 томограммах мечевидного отростка. На компьютерных томограммах поддиафрагмального пространства абсцессы определяются как мягкотканые, в большинстве случаев, негомогенные образования, в верхних отделах которых видны пузырьки газа неправильной формы. 9 больным для диагностики ППА проводили компьютерную томографию. Основанием для проведения компьютерной томографии служили: наличие косвенных рентгенологических признаков, не позволяющих с уверенностью диагностировать или исключать абсцесс; трудности дифференциальной диагностики при определении характера выявленного объемного образования в печени; невозможность определения точной локализации гнойника и его взаимоотношений с соседними органами; подозрение на множественный характер поражения и прорыв гнойника в свободную брюшную полость; его спонтанное дренирование в полый орган; контроль за эффективностью дренирования абсцесса в процессе лечения. Компьютерная томография проведена у 40 больных с правосторонней локализацией ППА. При этом выявлено, что абсцессы имеют, как правило, округлую форму, ровные четкие контуры, независимо от размеров гнойника. Это связано с тем, что абсцесс, локализующийся справа, окружен малоподвижными плотными органами (печень, диафрагма, мышцы спины и передней брюшной стенки), способствующими отграничению патологического процесса. У 3 больных с левосторонней локализацией ППА обнаружены крупные (более 5 см в диаметре) гнойники неправильной формы, вследствие большой подвижности соседних органов (желудка, селезенки, толстой кишки). Гнойник распространялся с образованием затеков и карманов. У 2 больных подпеченочные безгазовые абсцессы на компьютерных томограммах имели вид однородных объемных образований низкой плотности, чаще неправильной формы, повторяющих рельеф нижнего края печени. Своевременная и точная топическая диагностика ППА с помощью компьютерной томографии сократила период предоперационного обследования 9 больных и облегчила оптимальную хирургическую тактику в процессе лечения.
Результаты наших исследований подтверждают, что компьютерная томография является весьма ценным, высокоинформативным методом диагностики ППА.
Таким образом, комплексное обследование 63 больных с ППА с использованием клинико-лабораторного, рентгенологического исследований, а также УЗИ и компьютерной томографии позволил нам разработать алгоритм диагностики ППА (Рис. 1).
Подозрение на ППА
Лабораторные исследования
Клиническое обследование больного
Рис. 1 Алгоритм диагностики ППА
Основным методом лечения ППА является их вскрытие и адекватное дренирование. Следует подчеркнуть, что простое дренирование ППА считали недостаточным. Важнейшим условием было исключение нежелательного инфицирования не вовлеченных в процессе областей. Для лечения ППА в 51 случае применяли разные доступы для вскрытия и дренирования поддиафрагмальных абсцессов, в 12 наблюдениях гнойники были вскрыты и дренированы пункционным способом под контролем УЗИ. Следует отметить, что во всех случаях ППА были вскрыты под общем обезболиванием в условиях операционной. При расположении абсцессов в правом передне-верхнем пространстве в 20% случаев их вскрытие выполнили абдоминальным внебрюшинным доступом (n=15) и внебрюшинным доступом по Клернмону, ввиду того, что нижний участок гнойника подходил к нижней поверхности печени
В послеоперационном периоде наблюдалось нагноение раны у 3 пациентов, у одного больного - эмпиема плевры, что явилось причиной летального исхода. У 18 пациентов с локализацией абсцесса в правом задне-верхнем пространстве диафрагмы было использовано вскрытие и дренирование абсцесса по методике , при этом разрез проходил через ложе резецированного X ребра. В послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения наблюдались у 7 пациентов: в виде остеомиелита ребра (2), флегмоны грудной и брюшной стенки (2), эмпиемы плевры (2) и гнойного перикардита (1). Летальные исходы имели место в 4 наблюдениях. При локализации абсцессов в правом подпеченочном пространстве у 6 пациентов мы использовали передний внебрюшинный доступ по Клермону. В послеоперационном периоде у одного пациента имело место нагноение раны. Летальных исходов не было. У 7 пациентов с локализацией абсцессов в левом верхнем поддиафрагмальном пространстве (n=5) и в левом нижнем пространстве (n=2) для вскрытия и дренирования абсцесса использовали абдоминальный чрезбрюшинный доступ, который в 4 случаях сопровождался гнойно-септическими осложнениями и с одним летальным исходом. С внедрением современных технологий в широкую хирургическую практику в значительной степени улучшились диагностика и лечение гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
При ППА у 12 пациентов с локализацией гнойников в правом подпеченочном (n=8) и правом передне-верхнем поддиафрагмальном пространстве (n=4) эффективно гнойники были вскрыты под контролем ультразвука по методике Сельдингера. В послеоперационном периоде осложнения имели место в 2 случаях, летальный исход наблюдался в одном случае.
Результаты нашего исследования показывают, что наиболее перспективным методом лечения ППА является применение малоинвазивных технологий.
Эффективность лечения пациентов с ППА тесно связана с проводимой адекватной антибиотикотерапией. Как правило, после вскрытия абсцесса производился забор гноя или экссудата для бактериологического исследования. Рост микрофлоры отмечен в 60% посевах.
Следует отметить, что в 12 наблюдениях высеяны ассоциации микроорганизмов: в 3 – кишечная палочка со стафилококками; в 4 – кишечная палочка с дрожжевыми грибами; в 3 – кишечная палочка с граммотрицательными микрококками; в 2 – протей с граммотрицательными кокками. До получения данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам пациентам назначали эмпирическую антибиотикотерапию. При выборе эмпирического лечения учитывали следующие факторы: 1. спектр доминирующих возбудителей инфекции; 2. резистентность возбудителей к применяемым антибиотикам; 3. микробный пейзаж, определяемый по данным посева. Обычно применяемые в наших наблюдениях режимы энтерогенной терапии включали аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами I, II или III верхнем переднем с локализации гнойников в подеическую практику в значительной степени улучшилось диагностика и лечение поколения или ванкомицином. Высеянная микрофлора в 68% случаев была чувствительна к аминогликозидам и препаратам цефалоспориного ряда, несколько реже - к карбоминам. Комплексное лечение ППА показало, что наиболее эффективным препаратом для антимикробного лечения ППА являются аминогликозиды с β-лактамными антибиотиками и антианаэробными препаратами.
Таким образом, при комплексном лечении пациентов с ППА в раннем послеоперационном периоде наблюдалось,5%) осложнений с 7 летальными исходами. Это требует разработки патогенетически обоснованных методов профилактики ППА с целью уменьшения частоты осложнений и летальных исходов.
Проведенный нами комплексный анализ причин развития ППА у 63 больных позволил выделить среди них факторы, от которых зависит возникновение ППА, на основании чего, нами были разработаны критерии прогнозирования возникновения ППА. Критический анализ причин возникновения ППА у 63 больных позволил нам выделить предрасполагающие причины и факторы риска развития ППА.
К вызывающим ППА факторам относится и неадекватное дренирование поддиафрагмального пространства, приводящее к накоплению в этой области патологической жидкости. Существенную роль в возникновении ППА, наряду с вызывающими факторами, играют предрасполагающие, среди которых можно выделить дооперационные и интраоперационные.
Анализ дооперационного состояния больных с ППА позволил установить, что практически во всех случаях имелись условия, способствующие инфицированию поддиафрагмального пространства. Факторами затрудняющими техническое выполнение хирургической операции и способствующими попаданию инфицированного содержимого в брюшную полость в 18,2% случаев были острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, а в 81,8% - хронически протекающие осложнения язвенной, желчекаменной и эхинококковой болезней.
На основании детализации причин развития ППА нами разработаны прогностические критерии, способствующие развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл. 1).
Таблица 1
Предрасполагающие факторы развития ППА
Дооперационные факторы
Интраоперационные факторы
1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и их поздняя диагностика
1. Неправильный выбор оперативного доступа и метода обезболивания, что затрудняет проведение тщательной ревизии и санации органов брюшной полости
2. Хронически протекающие осложнения язвенной болезни
2. Технические погрешности при выполнении отдельных этапов операции (травматизация тканей, недостаточный гемостаз, негерметичность швов, нарушение асептики, длительность операции, оставление инородных тел и т. д.)
3. Осложненные формы холецистита
3. Неадекватное дренирование патологического очага и брюшной полости
4. Нагноившийся эхинококкоз печени
4. Недостаточный уход за системой дренажей, раннее, или, наоборот, позднее извлечение их из брюшной полости
5. Снижение реактивности организма
5. Поздняя диагностика гнойно-воспалительных осложнений и несвоевременная релапаротомия, предпринимаемая с целью их устранения
6. Больные пожилого и старческого возраста, страдающие системными заболеваниями
Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений в поддиафрагмальном пространстве в ближайшие сроки после оперативного вмешательства имеет важное значение для хирурга. Знание критериев, способствующих развитию осложнений после устранения патологического очага брюшной полости, позволяет прогнозировать неблагоприятный исход операции.
Выделены клинические, субклинические и лабораторные прогностические критерии исхода оперативного вмешательства. Однако, ориентация на отдельные прогностические критерии не позволяли с определенной вероятностью прогнозировать исход операции. Исходя из анализа и зучение причин развития ППА у 63 больных мы разработали многофакторные критерии риска развития этого осложнения (табл. 2).
Таблица 2
Прогностические критерии риска развития ППА
Критерии
Баллы
Продолжительность заболевания:
а) от 1 до 5 лет
б) от 5 до 10 лет
в) более 10 лет
0,5
1
2
2. Характер заболевания:
а) пилородуоденальные стенозы
б) пенетрирующие и кровоточащие язвы
в) перфоративные язвы с перитонитом
0,5
1
2
3. Заболевания желчных путей и печени:
а) осложненный холецистит, в том числе с перитонитом
б) холедохолитиаз с механической желтухой
в) нагноившийся эхинококкоз (поддиафрагмальной локализации)
0,5
1
2
4. Изменения показателей гомеостаза:
а) гипопротеинемия
б) снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови
в) снижение показателей свертывающей и антисвертывающей системы крови
г) лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево
д) повышение показателей АлАТ и АсАТ
ж) снижение показателей иммунной защиты
1
1
2
2
2
2
5. Интраоперационные критерии:
а) неадекватное обезболивание
б) неправильный выбор оперативного доступа
в) грубое выполнение отдельных этапов операции с травматизацией тканей
г) неадекватный гемостаз и негерметичность швов сформированного анастомоза (гематомы, несостоятельность швов).
д) оставление в брюшной полости инородных тел
ж) неадекватная санация и дренирование брюшной полости
1
2
2
2
2
2
6. Послеоперационные показатели:
а) неадекватная антибиотикотерапия
б) недостаточный уход за системой дренажей
в) запоздалая диагностика гнойно-воспалительных осложнений
1
2
1
На основании клинических и лабораторных показателей, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, было отобрано 6 наиболее информативных критериев обнаружения осложнений в послеоперационном периоде.
Прогностические критерии определяли по методу и соавт. (1978) по формуле
ПК=N – 6
где N - количество критериев у данного больного,
6 - общее количество критериев.
При ПК = 0,5 - 1,0 послеоперационный период будет протекать без гнойно-воспалительных осложнений. Если ПК=1,5-1,8 , то возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений. При величине ПК от 1,8 и более риск развития гнойно-воспалительных осложнений очевиден.
Разработанные прогностические критерии успешно использовались при хирургическом лечении 127 больных. Результаты ретроспективного изучения клинических наблюдений и собственных исследований позволяют утверждать, что ни один прогностический фактор в отдельности не может быть однозначным критерием развития гнойно-воспалительных осложнений.
Использование прогностических критериев в клинической практике при лечении 127 больных с хирургическими заболеваниями живота показали, что развитие гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных перспективной группы достоверно снижается по сравнению с ретроспективной (6,1% - 5,1% соответственно). Эффективность разработанной программы прогностических критериев составила 82%.
Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, выполняемых по поводу язвенной болезни и ее осложнений, является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, приводящая к развитию ППА.
Это осложнение возникает при резекции желудка по способу Бильрот II. Ведущую роль в профилактике этого осложнения играют мероприятия, направленные на борьбу с причинами, вызывающими его. В связи с этим, с целью снижения инфицированности брюшной полости, операционного поля, повышения герметичности швов, для быстрого заживления дуоденальной культи первичным натяжением, разработан способ закрытой обработки дуоденальной культи (Рис. 2).По предлагаемой методике культя ушивается под зажимом П-образными капроновыми швами с последующим подшиванием её к капсуле поджелудочной железы. Таким способом оперировано 14 больных с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Рис. 2. Способ закрытой обработки дуоденальной культи
При снижении физической герметичности швов дуоденальной культи у 2 больных к линии швов дуоденальной культи подводили пластины Тахокомба с антибиотиками, что удовлетворительно повышало физическую и биологическую герметичность швов.
Послеоперационный панкреатит считается одной из причин развития несостоятельности швов дуоденальной культи и ППА. Для профилактики этого осложнения у 12 больных успешно применяли пролонгированную перидуральную анестезию, что позволило своевременно восстановить моторную деятельность дуоденальной и желудочной культи, тем самым снижается риск развития послеоперационного панкреатита. Профилактический эффект пролонгированной перидуральной анестезии объясняется блокадой симпатической иннервации, которая предупреждает развитие спазма сосудов дуоденальной культи. Блокада болевых раздражителей на уровне периферического звена рефлекторной дуги снижает тонус симпато-адреналовой системы, способствует увеличению выброса адреналина и возникновению ишемии и развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки ( 2002).
Применение разработанного комплекса мер профилактики у 39 больных после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру способствовало снижению несостоятельности швов дуоденальной культи до нуля.
Нередко причиной развития ППА являются технические сложности, возникающие при выполнении отдельных этапов операции на печени и желчных путях, особенно при внутрипеченочном расположении склерозированного желчного пузыря или же при локализации эхинококковых кист в VII-VIII сегментах (поддиафрагмальном пространстве). Для профилактики ятрогенных повреждений печени и облегчения манипуляций в поддиафрагмальном пространстве нами разработан ретрактор печени, изготовленный из нержавеющей стали. Он состоит из рукоятки и рабочей части лопатки (Рис.3).
Рис. 3. Ретрактор печени.
Во время операции лопатка ретрактора, которая повторяет форму правой доли печени, вводится за правую долю печени со стороны передне-боковой стенки. При движении рукоятки кнаружи печень и ее элементы смещаются медиально и вверх и таким образом, малый сальник, печень и желчный пузырь становятся более доступными для выполнения оперативного вмешательства.
С целью профилактики желчеистечения и кровотечения из ложи желчного пузыря у 4 больных с деструктивным холециститом в ложе желчного пузыря использовали аппликации пластинами Тахокомба в сочетании с антибиотиком (канамицином).
Для профилактики осложнений, возникающих вследствие раннего выпадения дренажа из общего желчного протока и развития подпеченочного абсцесса, разработан способ дренирования общего желчного протока двойным катетером по типу «дренаж в дренаже». Суть предлагаемой методики заключается в том, что после холецистэктомии или холедохолитотомии, дренируют холедох полихлорвиниловым дренажем диаметром 3 мм предварительно проведенным через наружный дренаж диаметром 5-8 мм и фиксируют к общему желчному или пузырному протоку. Наружный дренаж также фиксируют к общему или пузырному протоку. Дренаж выводят через отдельный разрез брюшной стенки в правом подреберье и фиксируют к коже лигатурой.
Таким образом, дренирование общего желчного протока предупреждает раннее выпадение дренажа из общего желчного протока, а в случае его выпадения желчеистечение продолжается через наружный дренаж. Вышеописанным способом с удовлетворительными ближайшими результатами проведено дренирование общего желчного протока у 16 больных с желчекаменной болезнью.
При наличии нагноившегося эхинококкоза печени, перивезикальных абсцессов с явлениями местного перитонита у 9 больных с целью исключения попадания инфицированного экссудата из полости эхинококковых кист, а также для профилактики истечения желчи, полость эхинококковой кисты, ложе желчного пузыря и место выхода полихлорвиниловых и холедохотомических трубок изолировали от подпеченочного углубления пришиванием в виде фартука большого сальника к париетальной брюшине задней брюшной стенки.
Применение разработанных методов профилактики ППА у 127 больных с хирургическими заболеваниями желудка, печени и желчевыводящих путей показало, что данное осложнение наблюдалось всего у 4 (3,1%) больных. При этом в плановом порядке оперировано,2%), в экстренном -,8%) больных. Из 34 больных с декомпенсированными пилородуоденальными стенозами в 28 случаях при резекции желудка культя двенадцатиперстной кишки была обработана по разработанной нами методике. У 14 больных с пенетрирующей и стенозирующей дуоденальной язвой для повышения герметичности культи, дуоденальная культя формировалась разработанным нами закрытым способом. У 2 больных, наряду с этим, для повышения физической и биологической герметичности дуоденальной культи, линии швов были дополнительно укреплены аппликацией пластинами Тахокомба и антибиотиком (канамицин). 12 больным со стенозирующей и пенетрирующей дуоденальной язвой применяли пролонгированную перидуральную анестезию, осложнений, при этом, не наблюдалось.
У 23 больных с целью профилактики ятрогенных повреждений желчных путей, желчеистечения и инфицирования брюшной полости успешно применили во время операции ретрактор печени, а у 16 больных для дренирования желчных путей использовали способ двойного дренирования и в послеоперационном периоде лишь в одном случае наблюдалось развитие подпеченочного абсцесса.
Для профилактики кровотечения и желчеистечения у 4 больных мы применяем аппликации пластинами Тахокомба в сочетании с антибиотиком в ложе желчного пузыря. Осложнений не наблюдалось.
У 9 больных при нагноившемся эхинококкозе печени для исключения попадания инфицированного экссудата в брюшную полость, а также профилактики желчеистечения производили изоляцию этой области сальником по разработанной нами методике. В послеоперационном периоде у 2 больных наблюдался подпеченочный абсцесс вследствие раннего выпадения полихлорвиниловых трубок из полости эхинококковой кисты и холедоха.
Проведенные исследования показывают, что, наряду с проведением комплексных мер профилактики ППА, включающих деликатное выполнение отдельных этапов операции, адекватное дренирование брюшной полости, весьма важное значение имеет опыт и квалификация хирурга, выполняющего данное оперативное вмешательство.
ВЫВОДЫ
1.Непосредственными причинами развития поддиафрагмальных абсцессов являются: недостаточность швов дуоденальной культи (26,8%); наличие гематомы (25,4%); желчеистечение (23,8%); неадекватное дренирование поддиафрагмального пространства (22,2%), способствующие развитию инфекционного процесса.
2.Тяжесть течения ППА зависит, прежде всего, от характера заболевания, объёма первично выполненной операции и адекватного дренирования зоны вмешательства, а также расположения гнойников, возраста и общего состояния пациентов. При локализации абсцесса над печенью наблюдаются выраженные нарушения функции печени и внешнего дыхания, а при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве функциональные изменения наблюдаются лишь со стороны печени.
3.Наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими методами исследования, высокоинформативным методом диагностики ППА являются ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование.
4.Наиболее эффективным методом хирургического лечения ППА является внесерозное их вскрытие и дренирование, как традиционным методом, так и под контролем ультразвукового исследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения топической диагностики ППА целесообразно применение ультразвукового и компьютерного методов исследования.
2.Для эффективного лечения ППА рекомендуется использование внесерозных доступов и пункционных методик под контролем ультразвука, дающих наименьшее число осложнений.
3.Для профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, сформированных анастомозов и развития ППА рекомендуется аппликация линии швов пластинами Тахокомба в сочетании с антибиотиками.
4.С целью уменьшения травматичности при операциях на печени и желчных путях, профилактики кровотечения, желчеистечения и развития ППА рекомендуется применение ретрактора печени, а также разработанных и усовершенствованных методов рационального дренирования желчных путей и подпеченочного пространства.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Баротов в плановой хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / и др. // Материалы научно—практической конференции хирургов Ленинабадской области. Нау – 1999. - С. 69-70.
2. Баротов поддиафрагмальные абсцессы / , , // Здравоохранение Таджикистана№2. - С. 62-63.
3. Баротов осложнений после операций на желчных путях / и др. // Здравоохранение Таджикистана. 2000. - №2. - С. 25-28.
4. Баротов и лечение подпеченочных абсцессов после операций на органах брюшной полости / , , //Здравоохранение Таджикистана. – 2002. - №2. - С.50-52.
5. Баротов повторные оперативные вмешательства в хирургии печени и желчных путей/ , , // Здравоохранение Таджикистана. – 2002. - №2. - С. 54-56.
6. Баротов поддиафрагмальные абсцессы / и др. // Материалы III-го конгресса Ассоциации хирургов им. . - Москва№2. - С. 62-63.
7. Баротов диагностика послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов в хирургии брюшной полости / Х. Х Баротов и др. // Проблемы гастроэнтерологии. - № 3-4. – 2005. - С. 171-172.
Рационализаторские предложения
1. Инструмент для санации труднодоступных мест брюшной полости // Удостоверение на рац. предл. № 000, выданное ТГМУ 27.04.2000 г. в соавторстве с , ,
2. Способ определения желчных фистул после эхинококкэктомии. // Удостоверение на рац. предл. № 000 –Р - 271, выданное ТГМУ 01.12.2004 г. в соавторстве с ,
3. Способ обработки дуоденальной культи // Удостоверение на рац. предл. № 000, выданное ТГМУ 27.03.2000г. в соавторстве с
4. Способ повышения герметичности швов культи двенадцатиперстной кишки и тонкокишечных анастомозов. / Приоритетная справка № 000 от 01.01.2001 г.
Список сокращенний слов
ГКБ – городская клиническая больница
ГКБ СМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
КТ – компьютерная томография
ОФВ - объем форсированного выдоха
ПОС - пиковая объемная скорость
ППА - послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс
ПА – поддиафрагмальный абсцесс
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
Хулоса
Пешгирї ва табобати љарроњии думмалњои баъдиљарроњии зери хичоби хочиз
Рис. номз. 14.01.17 - љарроњї
Асоси тањкикотро мушоњида ва табобати љарроњии 63 бемор бо думмалњои баъдиљарроњии зери хичоби хочиз баъди амалиёти љарроњї дар узвњои ковокии шикам ташкил мекунад. Дар 127 беморони бо эътилоли љаррохии љигар, талхадон ва меъда усулњои такмилдодашудаи амалиётњои љарроњї ва захкашкунї боиси кам гардидани инкишофи оризањои фасодї аз љумла думмалњои баъдиљарроњии зери хичоби хочиз гардидааст.
Сањ. – 106; љадв. – 18; акс – 14; адаб. – 222.
Summary
H.H.Barotov
Diagnosis, preventive and surgical treatment of postoperative subdiaphragmatic abscess
Cand. diss. 14.01.17 - Surgery
In base persisting studies lies the experience of the treatment 63 patients with postoperative subdiaphragmatic abscess after surgeries on organ of the abdominal cavity. Besides these 127 patients under surgical treatment of the diseases of liver, bile tracts and stomach aplying advanced methods operation and drainage, allowed to enlarge reliability operative methods and reduce the risk of the development of the purulent complications including postoperative subdiaphragmatic abscess.
Pg – 106; Sig. - 18; images - 14; lit – 222.
Сдано в набор 14.04.2011
Разрешено в печать 12.04.2011
Формат 60х84 1/16. Тираж 100 экз.
Отпечатано в - Компания»
г. Душанбе, 1-й проезд, .
